作者|王彦平丁弘
单位|天津市宝坻区人民医院检验科
01
前言
血液系统疾病往往发现较晚，这在难以治疗的基础上更增加了一层不利因素。不过，面对这类疾病，检验人员可能比临床医生发现或怀疑的更早。检验人员是否可以在典型症状出现之前警示医生，促使患者定期检查，争取在疾病的初期开始诊治？
02
案例经过
患者女，49岁，诊断：Ⅱ型糖尿病、高血压、高血脂、咽炎、乳腺增生，日常服用二甲双胍、瑞格列奈和氨氯地平贝那普利片。患者因基础疾病经常到我院就诊，最近一次复诊时，血涂片中发现幼稚粒细胞和原始细胞。目前自觉无明显不适，无发热。患者于一个月前曾做过肝、胆、胰、脾、肾B超，无异常。
2021年1月以来，除血常规外，患者还化验过血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、尿常规等，结果与病情相符，不再赘述。LIS中共保存患者前后6次血常规记录，其中SysmexXN-9000流水线可出具IG结果，而SysmexXS-500i不能。以下是患者血常规结果及仪器报警信息：
图1患者1月8日的血常规
图2患者1月8日的血常规散点图、报警信息和Q-Flag
图3患者1月11日的血常规
图4患者1月11日的血常规散点图和报警信息
图5患者1月12日的血常规
图6患者1月12日的血常规散点图、报警信息和Q-Flag
医生对血常规的异常有所怀疑，特意做了血涂片，并未发现问题。
图7患者1月12日的血涂片
图8患者5月13日的血常规
图9患者5月13日血常规散点图、报警信息和Q-Flag
图10患者8月2日的血常规
图11患者8月2日血常规散点图、报警信息和Q-Flag
图12患者9月7日的血常规
图13患者9月7日血常规散点图、报警信息和Q-Flag
经检验人员建议，医生开出血涂片医嘱，镜检后发现嗜碱性粒细胞与仪器结果相符，并存在中性晚幼粒、中性中幼粒和原始细胞。
图14患者9月7日的血涂片
之后患者去专科医院诊治，无法得知后续情况。
03
案例分析
患者6次血常规中，主要异常项目如下（高于参考范围的数值使用红色字体）：
表1患者6次血常规中主要异常项目
表中显示，白细胞数、IG百分数、IG绝对值、嗜碱性粒细胞百分数及绝对值一直处于偏高水平，除了白细胞总数变化不大外，其余几乎都呈现逐渐增高趋势，血小板也自5月开始增高。
外周血出现原始细胞，提示急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化和MDS等。但患者目前无症状，也未发生贫血，可能处于血液病早期或慢性期。为了疾病的早发现、早诊断、早治疗，有几个问题需要注意：
①及时复检。我科根据国际血液学专家组建议的41条复检规则、ISO15189《血液应用指南》中检验程序和国际血液学学会规定的假阴性率＜5%和血液恶性肿瘤不漏检的规定[1]，结合自身情况，制定了27条复检规则，此病例涉及2条：嗜碱性粒细胞＞0.5×109/L和IG百分比＞5.0%。
SysmexXN系列利用粒细胞在成熟过程中不同阶段的核酸含量不同引起荧光强度变化，运用独特的数字技术和演算法检测出IG，包括早幼粒、中幼粒和晚幼粒[2]。
外周血出现IG是骨髓造血功能明显增强、髓血屏障被破坏或髓外造血所致，提示患者可能存在血液病或感染性疾病[3,4]，但仪器的结果可能出现假阳性[5]。此患者触犯复检规则时都经涂片复检，只在最后一次发现原始细胞。可能前几次血涂片中没有或太少，也可能复检时只注意到其所涉及的条款。
②联合判断。结合实际考虑：患者无明显感染性疾病，为什么白细胞长期增高？而且每个散点图上，虽然原始细胞区域不太明显，但幼粒区明显异常，并伴有IG和嗜碱性粒细胞数增高，后期血小板也开始增高。
嗜碱性粒细胞增高常见于白血病、骨髓增殖性肿瘤和变态反应等[6]，虽然正常外周血中嗜碱性粒细胞比例很低，但其数量的改变在某些疾病的发生发展中具有重要意义[7]。这些情况联合起来不像偶然，似乎有血液病的嫌疑。
本例患者白细胞数一直稳定在16.2×109/L至18.1×109/L间，无持续增高，可能是髓血屏障问题，髓血屏障在不同患者身上发挥不同调节作用，可控制释放到循环池的白细胞数[8]。
③注意报警。因SysmexXN-9000流水线比较先进，我们在此讨论它的报警信息。4次结果均有“Neutrophilia（中性粒细胞增多）、Basophilia（嗜碱性粒细胞增多）、IGPresent（幼稚粒细胞存在）、Blasts/Abnlympho（原始细胞/异常淋巴细胞）”报警，最后1次出现了“LeftShift（左移）”；Q-Flag出现2条：“Blasts/Abnlympho”值依次为：150、140、170和210，“LeftShift”值依次为：30、40、80、110，二者都呈逐渐增高趋势。这些提醒我们注意患者情况，尤其是有重要临床意义的报警如“Blasts/Abnlympho”不可忽视[9]。
④提前警示。当然，除血常规、血涂片外，各类血液病的诊断还要依靠骨髓细胞形态学、免疫组化、流式细胞术细胞免疫表型、染色体核型分析、基因测序等技术手段。但是如果我们发现患者存在血液病嫌疑时，即便外周血尚未发现原始细胞，也可以尝试与临床沟通，提醒医生嘱咐患者定期复诊或做进一步相关检查。
04
总结
临床实验室日常工作繁忙，对检验人员来说，复片率不仅关系到劳动强度，更关系到检验报告时限。而且为了提高工作效率，SysmexXN-9000流水线的WPC通道不能常规开启，检验人员可能也无暇观察每个异常标本的报警信息。
另外，在各类血液病早期无典型症状时，如果冒然提示患者，易给患者造成身心痛苦及经济损失，万一找不到确诊依据，还可能引起医疗纠纷，这些因素限制了检验人员的积极性。但为了利于患者健康和临床医生对疾病的判断，可以口头提醒医生注意。
参考文献
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[2]江虹，曾婷婷，刘怡玲，等．未成熟粒细胞检测的评估及参考范围的建立[J]．检验医学，2010，25（3）：171-175．
[3]谭超超，黄莹，张黎维，等．未成熟粒细胞预测急性胰腺炎持续性全身炎性反应综合征的临床价值:附1973例分析[J]．中华危重病急救医学，2018，30（12）：
[4]Ü:immaturegranulocytes[J].UlusTravmaAcilCerrahiDerg,2018,24(5):434-439.
[5]黄晓荣,陈燕红,游伟明,等.ISO15189认可实验室中SysmexXN-9000血细胞分析仪复检规则的制订及评价[J].国际检验医学杂志，2017,38（21）：2998-3000,3003.
[6]姚丽娟,罗以勤,王力,等.血液分析仪散点图在分析嗜碱性粒细胞假性升高中的应用[J].临床输血与检验,2017,19(4):368-371.
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[8]陆亚岚,高清平.白血病患者骨髓中VEGF、bFGF、sICAM-1及CD105表达与髓血屏障调节机制关系研究[J].海南医学院学报,2014,20(4):436-439.
[9]张娜,任方刚,郭存九.血细胞分析仪散点图及报警信息在恶性血液病诊断中的意义[J].白血病·淋巴瘤,2018,27(9):517-520.
