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公立医院改革一直被视为新医改中最艰难的一环。

自 2月23日《关于公立医院改革试点的指导意见》公布以来，公立医院改革虽备受瞩目但推进缓慢。补偿政策不到位被认为是公立医院改革试点迟滞的一大原因。

但政府财政究竟应该拿多少钱投给公立医院，怎么投，一直是困扰新医改政策制定者的难题。

近日北京市卫生局负责人表示，北京将在去年朝阳医院试点的基础上推广对公立医院的新型财政补偿机制，通过对医院亏损项目进行全额补贴，以缓解百姓就医负担。

据记者了解，目前北京市将全面推行的新型公立医院财政补偿方案是以此前朝阳医院试点方案作为范本制定，新增了鼓励性补偿措施。

新型财政补偿机制开展的前提条件之一是医院必须开展政府主导下的医疗项目成本核算工作，即算清楚医院到底亏多少钱。但是如何算清医院这笔帐仍是难题。

有医改专家指出，政府出多少钱，可以通过医疗服务购买方医保机构和医疗服务提供方医院反复博弈，用市场化的方式解决。

全额补贴究竟怎么补

北京朝阳医院总会计师张仁华介绍，目前北京市将全面推行的新型公立医院财政补偿方案是按照此前朝阳医院试点经验总结而制定的。

新方案中将原来"补人头"的财政补偿方式调整为以全成本和项目成本核算为基础对医院进行补偿。补偿内容分为三大类：经常性补偿、鼓励性补偿、专项补偿。

这三类补偿中鼓励性补偿是新增的一类。其实施方式是，由政府确定一定金额的当年度公立医院鼓励性补偿，并设定对公立医院考核的关键指标。比如成本增幅，在本年度成本增幅低于同类型医院平均水平的医院，可获得鼓励性补偿。

“这一制度的全面铺开有利于改变过去(医院)管好管坏都一样，亏得越多补得越多的局面。”张仁华认为这一补偿方式有利于激励医院通过合理控制成本减少亏损，是新方案一大亮点。

他以朝阳医院为例，其2007年成本与2006年成本相比增幅12.69%，比积水潭医院、宣武医院等8家项目成本核算试点公立医院平均成本增幅水平19.47%低了近7个百分点，于是北京市财政局从补贴中划给了它一块大蛋糕：360万鼓励性补偿金。

在经常性补偿方面，新方案加了一个“亏损且无保本点的医疗项目补贴”，而不再局限于原来只对医院职工和离休人员工资进行补贴。在对离退休人员的补偿方面新方案补贴力度也进一步加大，规定由财政按实际全额保障。

据张仁华介绍，无保本点的项目是最基础、最有效的诊疗项目，对这一项目的补偿有利于医药分家和降低老百姓就医费用。

而亏损且无保本点的医疗项目补贴，一方面是靠政府给予财政政策性亏损补偿，另一方面是靠医院自身通过医疗项目和收费材料盈利补偿。

在专项补偿方面继续延用现有的财政补偿办法，公立医院根据运行和事业发展需要提出专项申请、财政审批纳入部门预算管理。

医院成本核算难题

北京市卫生局财务处处长刘建民介绍，新型财政补偿机制开展的前提条件之一是医院必须开展政府主导下的医疗项目成本核算工作，即算清楚医院到底亏多少钱，政府应该补多少钱，否则无法兑现政策性亏损补贴政策。

政府给医院以补贴无疑是希望能解决目前药价虚高、百姓看病难看病贵的问题。但政府对医院的补贴最终能否惠及患者?记者发现，朝阳医院2009年较上年同期总收入增加21%，但出院者平均医药费用增长5%。该医院解释说是因为物价上涨，与CPI上涨8%的增幅相比这一增幅实际很小。

“如何弄清楚医院的真正成本?”一位不愿署名的医改专家对成本核算的实际效果表示疑问，他认为由政府主导开展的医疗项目成本核算可能面临核算不清的问题。

为此，记者采访了卫生部信息中心主任饶克勤，他表示赞同北京市公立医院改革政府全额补贴的思路，但坦言如何保证成本核算的科学准确是一个难题。

“其实可以采取别的方式解决现在的问题。”上述医改专家表示，对医院补多少才算适合，可以通过医疗服务购买方和提供方用市场化反复博弈的方式解决。

而其中关键是要发挥医疗服务购买方医保机构的作用，医保机构采取“打包价”和团购的方式和医院“讨价还价”，签订合同，让医院为患者提供满意服务。同时医保机构通过一些标准的制定核查医院提供服务的质量。

他担忧，北京市政府现在不是医疗服务的买单方，它为医院提供财政全额补贴，可能会缺乏和医院砍价以及核实成本的动力。

他认为，比政府补贴更重要的是，提高医保机构支付标准，提高其与医院的议价能力。

（实习编辑：陈文欣）

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